De wet van 11 juli 2021 hervormt de voorwaarden waaronder de medische verzorging en ziekenhuisverpleging in België van btw zijn vrijgesteld. De wet kwam er nadat het Grondwettelijk Hof de huidige vrijstellingsbepalingen onder meer strijdig achtte met de Europese btw-richtlijn (arrest nr. 194/2019 van 5 december 2019). Met de nieuwe wet wenst de wetgever tegemoet te komen aan de kritiek van het Hof. Hierna gaan we in op de voornaamste gevolgen voor de ziekenhuissector.
Achtergrond: de btw-vrijstellingen voor medische verzorging
Om een kwalitatief hoogstaande en toegankelijke gezondheidszorg te garanderen, geldt een btw-vrijstelling voor de medische verzorging van de mens. Daartoe werd in de Europese btw-richtlijn enerzijds in een vrijstelling voorzien voor de diensten verstrekt door medische en paramedische beroepsbeoefenaars. Anderzijds genieten ook de medische verzorging en de nauw daarmee samenhangende handelingen verstrekt in ziekenhuizen van een btw-vrijstelling. Het Hof van Justitie heeft herhaaldelijk geoordeeld dat alleen die handelingen vrijgesteld zijn die een therapeutisch karakter hebben met het oog op de diagnose, behandeling, verzorging en – voor zoveel als mogelijk – genezing van ziekten, letsels, aangeboren afwijkingen of andere gezondheidsproblemen (die ook van psychologische aard kunnen zijn), of nog de bescherming, het behoud of herstel van de gezondheid van personen (zie bv. HvJ 6 november 2003, C-45/01, Dornier).
Onder de huidige Belgische regeling zijn enkel diensten met betrekking tot ingrepen en behandelingen met een esthetisch karakter verricht door artsen en in ziekenhuizen uitgesloten van de btw-vrijstelling. Diensten zonder esthetisch karakter of diensten verricht door andere in de wet opgesomde beroepsbeoefenaars, zoals verpleegkundigen of gereglementeerde paramedische beroepen, zijn in de regel vrijgesteld van btw en dit ongeacht of zij een therapeutisch doel dienen.
Kort gesteld, oordeelde het Grondwettelijk Hof dat de huidige Belgische regeling tegelijk te strikt en te ruim is. Zo is de vrijstelling te strikt omdat zij niet van toepassing is op de niet in de wet opgesomde paramedische beroepsbeoefenaars, zoals bv. chiropractors, die, gelet op hun beroepskwalificaties, geacht moeten worden van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau te zijn als de in de wet opgesomde en wel vrijgestelde paramedische beroepsbeoefenaars. De vrijstelling wordt anderzijds ook te ruim toegepast doordat – in weerwil van de hiervoor vermelde rechtspraak van het Hof van Justitie – ook handelingen zonder therapeutisch doel (andere dan esthetische ingrepen) van de vrijstelling genieten. De nauw met ziekenhuisverpleging samenhangende handelingen zijn verder zonder meer van btw vrijgesteld, terwijl dergelijke “nauw samenhangende handelingen” op grond van artikel 134 van de btw-richtlijn slechts onder welbepaalde voorwaarden kunnen worden vrijgesteld.
Aan die kritiek komt de btw-wetgever nu tegemoet met de wet van 11 juli 2021, die op 1 januari 2022 in werking zal treden.
Wat verandert er?
De vrijstelling wordt beperkt tot diensten die betrekking hebben op ingrepen en behandelingen met een therapeutisch doel. Ook de diensten van niet-gereglementeerde paramedische beroepen kunnen voortaan – onder bepaalde voorwaarden – van de vrijstelling genieten. Tot slot wordt ook voormeld artikel 134 van de btw-richtlijn omgezet: de nauw met ziekenhuisverpleging samenhangende handelingen zijn slechts vrijgesteld mits (i) zij onontbeerlijk zijn voor het verrichten van de vrijgestelde ziekenhuisverpleging en medische verzorging, en (ii) zij niet in hoofdzaak beogen de instelling extra opbrengsten te verschaffen door handelingen die worden verricht in rechtstreekse mededinging met aan de btw onderworpen handelingen van commerciële ondernemingen.
Interpretatie
Deze wetswijziging lijkt een richtlijnconforme wettekst op te leveren. De grote vraag is vanzelfsprekend hoe die wettekst in het Belgische zorglandschap in de dagelijkse praktijk zal worden toegepast en of er inderdaad sprake zal zijn van de revolutie waarvan sommige persartikelen gewagen.
Tijdens de parlementaire voorbereiding werden in dit verband reeds een aantal nuttige indicaties gegeven over de wijze waarop de nieuwe regels toegepast en geïnterpreteerd moeten worden.
Dat “de btw-vrijstelling werd ingevoerd wegens de noodzaak om de medische kosten te verminderen en zodoende de toegang tot de bescherming van de gezondheid te verbeteren” moet bij de beoordeling van de draagwijdte van de vrijstelling in overweging worden genomen. Daarom mag de vrijstelling niet bovenmatig strikt en stringent worden toegepast.
Of een handeling een therapeutisch doel heeft of niet, moet beoordeeld worden aan de hand van zowel de feitelijke als de juridische context waarbinnen die handeling wordt gesteld. Medische voorschriften zijn daarvoor relevant, waarbij de medische beroepsbeoefenaar in eer en geweten het therapeutisch doel van de ingreep of behandeling zal beoordelen. Ook het specifieke wetgevend kader van een dienst kan een indicatie vormen van het therapeutisch doel ervan. Het finaal goedgekeurde amendement verwijst daarbij naar een aantal specifiek door de “zorgwetgever” gecreëerde functies, zoals bv. de hoofdgeneesheer. Deze functies werden door de bevoegde wetgever essentieel geacht voor de goede gang van zaken in het medisch departement, zodat hun diensten therapeutisch van aard zijn en dus van de vrijstelling kunnen genieten.
Wat de omzetting van artikel 134 van de btw-richtlijn betreft, werd de ziekenhuissector tijdens de parlementaire voorbereiding in de eerste plaats gerustgesteld in de zin dat “dit in de praktijk in principe niet tot een verstrenging van de vrijstellingsvoorwaarden zal leiden aangezien de btw-administratie deze voorwaarden reeds richtlijnconform toepaste”.
Ook werd verduidelijkt dat de voorwaarde dat een nauw met ziekenhuisverpleging samenhangende handeling slechts vrijgesteld kan worden mits zij onontbeerlijk is voor het verrichten van de vrijgestelde ziekenhuisverpleging en medische verzorging, moet worden beoordeeld rekening houdende met de relevante feitelijke en juridische context. Onder verwijzing naar de recent ingevoerde locoregionale klinische ziekenhuisnetwerken stelt de btw-wetgever dat “het evident [is] dat, waar de ter zake bevoegde wetgever de in het kader van [de wettelijk opgelegde of voorziene samenwerking tussen ziekenhuizen] gestelde handelingen als noodzakelijk en onontbeerlijk aanmerkt om een betaalbare en kwaliteitsvolle gezondheidszorg te garanderen, ook voor btw-doeleinden tot eenzelfde conclusie moet worden gekomen, zodat die handelingen als nauw met ziekenhuisverpleging en medische verzorging samenhangende handelingen de vrijstelling genieten, voor zover het daarbij niet gaat om diensten die geen noodzakelijk verband houden met de vrijgestelde ziekenhuisdiensten”.
Tot slot verduidelijkte de wetgever ook dat het loutere feit dat commerciële ondernemingen met toepassing van btw soortgelijke handelingen verrichten als de ziekenhuisinstelling, op zich niet volstaat opdat de voorwaarde inzake concurrentieverstoring vervuld zou zijn. Daarvoor is immers vereist dat de ziekenhuisinstelling zich op dezelfde commerciële markt begeeft als de aan btw onderworpen commerciële ondernemingen om extra inkomsten te genereren, wat in de regel niet het geval zal zijn indien de ziekenhuisinstelling een louter kostendekkende vergoeding zou aanrekenen.
Btw-administratie aan zet
De btw-wetgever geeft aldus zelf aan op welke wijze de nieuwe regels geïnterpreteerd moeten worden. Voor de concrete toepassing ervan in de praktijk is ook een belangrijke taak weggelegd voor de btw-administratie. Zo werd tijdens de parlementaire voorbereiding herhaaldelijk een administratieve circulaire in het vooruitzicht gesteld die de toepassing van de nieuwe regels zal becommentariëren.
Wellicht zal die circulaire in de eerste plaats concreter ingaan op een aantal diensten zonder therapeutisch doel die voortaan aan btw worden onderworpen, en op de wijze waarop de betrokken actoren het therapeutisch doel van een handeling moeten onderbouwen, zodat controle door de btw-administratie mogelijk is. Verder werd aangegeven dat de btw-administratie ook zal ingaan op de toepassing van de btw-vrijstelling in het kader van de locoregionale klinische ziekenhuisnetwerken. Tot slot is het ook uitkijken of een aantal administratieve toleranties, zoals bv. de terbeschikkingstelling van een parkeerplaats door een ziekenhuis, behouden zullen blijven.
Deze circulaire zou in principe worden gepubliceerd vóór de inwerkingtreding van de nieuwe regels op 1 januari 2022.
